职工健康档案

职 工 职 业 健 康 体 检

单 位：

姓 名：

身份证号码：

档 案

一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 科室 职业 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性病史

病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；

六、体征 项 目 一般情况 血压 裸视力 视力 矫正 L R mmHg 脉率 次/分 一般情况 检查结果 检查医师（签章） 备 注 L R 晶体 眼底 五官 左 听力 有 鼻 口腔 咽喉 心脏 内科 肺 肝 外耳 脾

七、化验及其它检查 项 目 ALT 肝 功 能 HBSAg 乙肝二对半 化验结果 化验医师（签章） 备 注 胸部X线检查 心电图 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 体 检 结 果 及 建 议 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 检查报告粘贴单